23 августа 2022 г. «Пресс-изба»

Арина Рахтеенко: «Наш главный путь — зародить сомнение в выборе человека»

С 2021 года на мастерской доказательной медицины врачи, исследователи и студенты учатся применять принципы доказательной медицины — чтобы потом интегрировать их в свою профессиональную деятельность. Мы поговорили с координатором мастерской Ариной Рахтеенко о доказательном подходе и о том, как из воркшопов мастерской рождаются важные идеи и проекты, популяризирующие научную обоснованность в медицине.

---

Расскажи, в чем главная задача мастерской доказательной медицины?

Мы идем по нескольким целям: если глобально — чтобы врачу в России проще жилось. Чтобы мы перешли от доверия к авторитету, к навыку собрать обоснованный вывод. Оказывается, это помогает во многих моментах: например, в случае выгорания, к которому склонны врачи. Когда ты лучше понимаешь, что делаешь, для кого, и что твое мнение — это не фантазия, а действительно подтвержденное обоснование, проще держаться на плаву. И поэтому мы, конечно же, хотим в качестве следующей цели создать небольшое сообщество, чтобы продвигать адекватность доказательного подхода. Но, наверное, первично дать людям понимание, что такое «докмед» как инструмент, как им быстро пользоваться во время приема или во время исследовательских работ.

Что такое доказательная медицина простыми словами?

Чтобы ответить на вопрос, важно выделить три ключевых составляющих: потребности человека, доступную базу доказательств и наш клинический опыт. Прежде всего, наш ориентир – это человек, который к нам пришел: пациент или заказчик, который хочет провести какое-то исследование. Мы получаем от него запрос, формулируем его чуть точнее, описываем его терминологически. Вторая наша большая часть — найти наилучшее обоснование из доступных: то есть воспользоваться чем-то, кроме сайта советов бабушки Агафьи. И третье – это уже применить найденное, то есть рассказать, что в итоге из исканий получилось: донести человеку, заказчику, другу, клиенту, бабушке, что это важно и хорошо, ответить на их вопросы. Если получилось донести и вместе сделать выбор, это уже этап применения. Последний и, может быть, самый главный шаг — оценить, то есть в идеале посмотреть, как сработало то, что мы выбрали. Если что-то не сошлось, заново составляем вопрос и проходим весь круг поиска ответа. Вот такой вот замкнутый круг.

Какие принципы доказательной медицины важно знать обычному человеку? Как говорить с теми, кто обращается к методам нетрадиционной медицины?

Наш главный путь — зародить сомнение в выборе человека. Первое, что никогда не работает, это, конечно, агрессия и отстаивание позиции «я тут эксперт» или «самый умный человек». Есть понятие критического мышления: когда ты примерно понимаешь, насколько можно доверять источнику. Если знаешь автора или журнал, считаешь, что это уже лучше, чем какая-то желтая газета. И, конечно, дальше начинается большой процесс, когда ты пытаешься проверить саму информацию или исследование: какие показатели измеряли, каким методом оценки пользовались, что с чем сравнивали и так далее.

Как выглядит доказательная методика в лечебной и исследовательской практике?

Это путь из пять шагов: спроси, найди, оцени на адекватность, примени и обязательно оцени постфактум, результаты применения. То есть самое главное в практике — пройти все этапы этого пути, как бы смешно это ни звучало. Потому что правильно заданный вопрос, адресованный к хорошим источникам, должен привести к более-менее правильным ответам.

На мастерской мы как раз пытаемся научиться вычленять достоверную часть в этом море информации. К сожалению, большая часть исследований и публикаций не стоит внимания, а должна сразу отправляться в мусорную корзину.

На твой взгляд, стало ли больше специалистов, применяющих доказательный подход, за последние несколько лет?

Это хороший вопрос, на который мы сами пытаемся ответить. Потому что мы — молодая мастерская и не единственные, кто этим занимается. Благо этот подход продвигается, популяризируется. Но некоторая сложность в том, что не все курсы хороши — они могут давать обрывочные знания или максимально затягивать повествование.

Наша маленькая цель — дать «стартовый пак»: благодаря программе можно понять, чем нужно овладеть, чтобы стать тем самым «хорошим врачом/исследователем». У нас есть классные кейсы, когда люди разбирали какую-ту тему на мастерской и потом делали доклады на конференциях или раскручивали какую-то идею для популяризации.

Один из таких примеров — наша участница Аня Горовая, которая придумала план доклада про PrEP — преконтактную профилактику ВИЧ, на волне вдохновения после мастерской подалась на школу «Вера» и в итоге стала волонтером «СПИД-центра», что считает «очень ценным и своим». С тех пор она старается популяризировать эту тему вместе со «СПИД-центром». Другие выбрали себе журнальный клуб как постоянный источник информации, кто-то нашел руководителя для исследовательской работы. Кому-то после мастерской просто спокойнее и приятнее снова возвращаться на работу. И это такие «светлые маячки». Если вы приехали к нам и осознали, что клиническая практика — не ваше поле, это тоже позитивный исход, потому что мы рассказываем об альтернативных вариантах профориентации.

Что нужно сделать, чтобы доказательная медицина получила широкое распространение среди врачей и исследователей? Какую роль при этом будут играть медицинское сообщество, исследователи, частные клиники?

Поскольку медицинская система — очень ригидная штука, как и система образовательная, скорее всего, здесь важна установка на личную инициативу: она самая доступная для нас. Конечно, мы хотим, чтобы наши студенты вернулись в университет/клинику/лабораторию и рассказали, какой доказательный подход интересный и классный. Но не все готовы это услышать. Когда ты возвращаешься в среду, которая практикует какие-то другие подходы, может произойти «откат». В эти моменты начинаешь думать, что это все-таки как-то страшно и тяжело. И, конечно, за пять дней ты не станешь гуру, которым нужно становиться годами.

Наверное, мы пытаемся думать о том, чтобы кооперироваться с университетами, где есть элективы, короткие школы, журнальные клубы, пытаемся рассказывать про другие журнальные клубы, в которые можно поступать и на своей инициативе учиться. Но, что касается частных клиник, есть достаточное количество успешных кейсов, когда вместо подхода продажи максимального количества услуг (зачастую ненужных), делается ставка на «докмед» и оптимизацию. Сейчас такие клиники выходят в топ из-за качества продукта.

Как «Азбука вкуса», которая пользуется спросом в узком кругу, но даже этого количества клиентов хватает на обеспечение всего коммерческого процесса.

C какими сложностями можно столкнуться при проведении исследования по правилам доказательной медицины? Например, во время ковида приходилось мириться с какими-то допущениями из-за нехватки времени.

Если отвечать вкратце, сложность хорошего исследования в том, что оно должно быть очень тщательно спланировано и кропотливо проведено, и это достаточно дорого. Если вспоминать про детали, дело не только в хорошо известных составляющих, есть и самые обычные ошибки мышления, о которых мы забываем. Приведу один из примеров: у нас есть две группы — одна получает терапию, другая получает плацебо. Если про это знает врач или исследователь, он так или иначе заинтересован в результате и интуитивно будет чаще звонить людям, которые принимают препарат, а тем, кто принимает плацебо — реже. И это влияет на результат. Таких biases (от англ. «biases» — предубеждения, прим. Пресс-изба), если открыть «Википедию» можно увидеть сотни, наверное. И о скольких мы еще не знаем. Главное — проверять тестируемый препарат/метод диагностики на предмет адекватного сравнения. Собрать группу контроля: это дорого, она должна совпадать с экспериментальной группой, кто-то должен это инициировать и никому, кроме компании, финансирующей исследование, это по факту не нужно.

Про возможные поправки в строго регламентированном порядке исследования хорошо рассказали ковидные времена. Да, была большая выборка — много людей болели ковидом. Возникает вопрос, с кем их сравнивать. Какие методы терапии вообще проверять. Что касается профилактики (вакцинации) применялись допущения для того, чтобы ускорить результат: это просто чуть более раннее доверие результату, чем принято. Например, провели не все фазы исследования вакцины, а только начальные, которые показали, что вакцина безопасна и работает на небольшой группе людей и что ее можно запускать в массовое производство. В случае некоторых препаратов или заболеваний это допустимый подход, так как без лечения или вакцины риски могут быть очень высоки.

Наша мастерская пробует поймать людей, которые еще только начинают делать свои исследования, чтобы они заранее задумывались над всеми возможными сложностями. Потому что планирование — это 90% успеха, а мы обычно получаем результат и начинаем думать, что было не так, подтасовывать, подгонять нормальный статистический результат и потом говорить, что все сработало просто потому, что мы хорошо все собрали. По этой причине, только понимая дизайн исследования, можно отсеять очень много источников литературы.

---

Интервью: Даша Севастьянова

Фото: Катя Моисеева, Катя Ефименко